Empfehlungen zu den aktuell am häufigsten angewendeten minimalinvasiven Therapien der gutartigen Prostatavergrößerung
Unter minimalinvasiven Verfahren versteht man Therapien, bei denen während des Eingriffs keine direkte Gewebeabtragung erfolgt. Hierdurch wird eine Wunde in der Prostata vermieden, was zu weniger Komplikationen postoperativ führt. Viele dieser Techniken können auch in Lokalanästhesie erfolgen. Ein weiterer Vorteil ist der Erhalt der Ejakulation postoperativ. Eine feingewebliche Untersuchung des abgetragenen Materials (z. Bsp. auf Karzinomzellen ) ist jedoch nicht möglich, da das Gewebe mechanisch zerstört wird.
Konvektive Wasserdampfablation (Rezum):
kann eine Therapieoption sein für Patienten mit dem Wunsch nach Ejakulationserhalt sein
Dieses Verfahren verbessert die Lebensqualität und Harnstrahlstärke, ist jedoch der konventionellen Resektion der Prostata (TUR-P) nachweislich unterlegen.
Temporär implantierbares Körbchen aus Nitinol (iTIND):
Dieses Verfahren kann eine Therapiealternative bei nicht zu großen Prostatae (maximal 75 ml Volumen) ohne Mittellappenbildung sein.
Prostataarterienembolisation:
Wirksamkeit und Sicherheit dieses Verfahren wurde in Studien bewiesen, ist jedoch der konventionellen Prostataresektion signifikant unterlegen.
Diese Operation sollte nur bei Patienten erwogen werden, welche bereit sind eine unterlegene Verbesserung zu akzeptieren.
Die Indikation zur Embolisation sollte nur nach urologischer Abklärung gestellt werden. Weitere Studien sollten insbesondere den Langzeiteffekt und die optimale Patientenselektion für die Embolisation untersuchen.
Das Prostatakarzinom (PCA) ist mit über 60.000 Neuerkrankungen pro Jahr vor dem Darm- und Lungenkrebs die häufigste Krebserkrankung bei Männern und kann unbehandelt tödlich enden. Bei den krebsbedingten Todesursachen rangiert Prostatakrebs nach dem Lungenkrebs mit circa 17.000 Sterbefällen pro Jahr an zweiter Stelle.
► Definition Krebsprävention
Von der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) wird ein PCA-Screening ab dem 45. Lebensjahr und bei Risikogruppen ab dem 40. Lebensjahr empfohlen, wenn ein solches von diesen gewünscht wird. Im Folgenden soll die Wertigkeit der Früherkennung inklusive des umstrittenen PSA-Bluttests beleuchtet werden.
► Epidemiologie
PCA entsteht vorwiegend aus den Drüsenzellen der Prostata (Adenokarzinom) und ist eine Erkrankung des älteren Mannes. Das Risiko zu erkranken, liegt bei den unter 35-Jährigen innerhalb von zehn Jahren unter 0,1 Prozent, während es bei den über 75-Jährigen mit circa fünf Prozent angege-ben wird. Ein wesentlicher Faktor für die Entstehung eines PCA ist die familiäre Vorbelastung (genetische Prädisposition). Besteht eine Erkrankung des Vaters oder des Bruders, so steigt das Risiko des Be- treffenden ebenfalls zu erkranken um den Faktor zwei bis sechs an. Das Risiko erhöht sich umso mehr, je jünger, je enger verwandt und je zahlreicher die betroffenen Angehörigen erkrankt sind. Des Weiteren konnte ein Zusammenhang zwischen der ethnischen Herkunft und der Häufigkeit des PCA nachgewiesen werden. So erkranken Afroamerikaner besonders häufig und Asiaten besonders selten an Prostatakrebs.
► Prävention
Zu präventiven Maßnahmen zur Vermeidung der Entstehung eines PCA liefern wissenschaftliche Untersuchungen derzeit noch wenig Evidenz. Es scheint jedoch erwiesen, dass insbesondere eine ausgewogene, ballaststoffreiche Kost, wenig tierische Fette, wenig rotes Fleisch und ausreichend Bewegung einen präventiven Effekt haben. Dies wird durch die Beobachtung unterstützt, dass das PCA-Risiko eines in die USA emigrierten Asiaten, der ethnisch mit einem niedrigen PCA-Risiko behaftet ist, bereits in der nachfolgenden Generati- on durch die Ernährungsumstellung und die Umwelteinflüsse genauso hoch wie das eines gebürtigen US-Amerikaners ist.
► Früherkennungsuntersuchungen
Zur gesetzlich empfohlenen Früherken- nung zählen ab dem 45. (40.) Lebens- jahr die regelmäßige Untersuchung des äußeren Genitale, der Prostata und der Leistenlymphknoten sowie die Abfrage nach Beschwerden. Idealerweise sollen mit Hilfe des PCA-Screenings Männer mit einer behandlungsbedürftigen Erkrankung identifiziert werden. In der Leitlinie der DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie) wird eine sorgfältige ergebnisoffene Aufklärung über die Vor- und Nachteile der PCA-Früherkennung und die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen sowie Überdiagnosen und weitere Maßnahmen empfohlen. Männern, die sich nach der Aufklärung für eine Früh- erkennung entscheiden, soll die Bestim- mung des prostataspezifischen Antigens (PSA-Wert) angeboten werden. PSA ist ein Eiweiß, das in der Prostata gebildet und in die Blutbahn freigesetzt wird. Die Bestim- mung des PSA-Wertes (Einheit: ng/ml) gehört bis zum heutigen Tag jedoch nicht zur von den Krankenkassen vergüteten Leistung der Früherkennung und muss von den Patienten als sogenannte IGeL (indivi- duelle Gesundheitsleistung) selbst gezahlt werden. Das Hauptargument gegen die regelhafte PSA-Bestimmung im Rahmen der Vorsorge ist seine Ungenauigkeit bezüglich der Vorhersage auf das Vorliegen einer PCA-Erkrankung, was wiederum unnötige Diagnostik und deren Nebenwirkungen nach sich ziehen kann.
► Studieninterpretation
In großen, teils verblindet durchgeführten, Studien konnte festgestellt werden, dass das PSA-basierte PCA-Screening weder die krebsspezifische Sterberate noch die Gesamtsterblichkeit der untersuchten Patienten beeinflusste. Das Hauptproblem dieser Studien lag jedoch darin, dass ein erheblicher Anteil der im Kontrollarm registrierten Teilnehmer (eigentlich ohne PSA-Messung), trotzdem PSA- Bestimmungen erhalten hatte und somit eine Kontamination dieser Kontrollgruppe resultierte. Die schwedische ERSPC-Studie konnte bei einer sauber geführten Kontroll- gruppe im Langzeitverlauf zeigen, dass die PSA-Bestimmung sehr wohl zu einer Sen- kung der krebsspezifischen Sterberate von bis zu 44 Prozent führte. Ein weiterer erheblicher Faktor war eine durch die PSA- Messung bedingte Vermeidung einer mög- lichen Tumoraussaat (Metastasierung) um 42 Prozent. Das Prostatakarzinom ist im metastasierten Stadium unheilbar. Für die Betroffenen bedeutet dies Nebenwirkungen durch die eingesetzten Medikamente, Be- schwerden, die durch die Metastasen ver- ursacht werden und eine potentiell deutlich verkürzte Überlebenszeit. Dies alles kann zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen und verursacht nicht zuletzt hohe Kosten im Gesundheitssystem.
Abhilfe bei der Schwierigkeit der PSA- Interpretation liefern erste Ergebnisse der sogenannten PROBASE-Studie. Hierbei wurde festgestellt, dass eine Basis-PSA-Bestimmung zwischen dem 45. und 50. Lebensjahr einen zuverlässi- gen Parameter für die Entstehung eines Prostatakarzinoms in den nächsten drei Jahrzehnten liefern kann. Männern, deren PSA-Wert bei < 1,5 ng/ml lag, wurde ein niedriges Risiko attestiert, während Männer mit PSA-Werten ≥ 3 ng/ml in die Hochrisikogruppe eingestuft wurden. Die Intervalle der weiteren Kontrollen richteten sich nach der Risikoklassifikation und wurden in die aktuelle Fassung der Leitlinie implementiert.
► Weiterführende Diagnostik
Seit einigen Jahren spielt die multiparametrische Magnetresonanztomografie (mpMRT) der Prostata bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms eine immer wichtigere Rolle und wird in der aktuellen Leitlinie zur Primärdiagnostik empfohlen. Auch für die künftige PCA-Screening- Strategie könnte der mpMRT zusätzlich zur PSA-Bestimmung eine entscheidende Bedeutung insofern zukommen, als dass beide Parameter zusammen genommen die Entscheidung zum weiteren Vorgehen bestimmen und die Trefferquote eines behandlungsbedürftigen PCA deutlich erhöhen können.
► Zusammenfassung und Ausblick
Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes und kann unbehandelt tödlich verlaufen. Aus diesem Grund wird eine Screening-Untersuchung bei Männern ab dem 45. Lebensjahr empfohlen. Es bestehen einige gesicherte Risikofaktoren, die die Entstehung eines PCA begünstigen, dabei ist die genetische Prädisposition von außerordentlicher Be- deutung für Angehörige von Betroffenen. Sollte eine Früherkennungsuntersuchung gewünscht sein, ist die Bestimmung des PSA-Wertes zu empfehlen. Hierzu sollte im Alter von 45 bis 50 Jahren eine Basis- PSA-Bestimmung vorgenommen werden und die weiteren Untersuchungsintervalle anhand dieses Wertes nach Risikoeinschätzung festgelegt werden. Zukünftig wird die mpMRT der Prostata zur präziseren Diagnostik bei vor allem PCA beitragen und sicherlich eine wichtige Rolle für die Screening-Untersuchung einnehmen.
Literatur
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http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2024/02/frueherkennung-prostatakrebs-dgop.jpg3971030amb-BeuleKaminzky-3422http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2017/07/dr-salzer-Logo-schnitt-09.pngamb-BeuleKaminzky-34222024-02-20 13:29:452024-02-20 13:43:55Prävention und Früherkennung von Prostatakrebs
Facts zur Induratio penis plastica (IPP) – Peyronie`s Disease
Hierbei handelt es sich um eine gutartige Erkrankung des Penis, die von einer krankhaften Bindegewebsvermehrung der Penisfaszie (Tunica albuginea) ausgeht.
Häufigkeit: 3,2 % mit Schwerpunkt zwischen dem 50.-70.Lebensjahr
Risikofaktoren:
Vorhandensein von Plantarfibromatosen oder Dupytren-Kontraktur
Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Testosteronmangel
Prostatakrebsoperation
Blutgruppe AB
Klinik: Deformität des Schwellkörpers: „Sanduhr“-Form
aktive Phase mit Zunahme der Deformierung mit Dauer bis zu einem Jahr
Ruhephase über 3 Monate
Passive Phase mit finaler Verkalkung
Ursache:
wiederholende Mikrotraumen (z. Bsp. im Rahmen des Geschlechtsverkehrs) mit Ausbildung von Fibringerüsten mit resultierenden sicht- und fühlbaren Gewebeverfestigungen, ausgelöst durch Aktivierung TGF-ß1-Signalweg, welcher zur Fibrosierung und Verkalkung der Penisfaszie führt. Die entscheidende Frage, bei welchen Patienten dieser ursächliche Signalweg aktiviert wird, konnte bisher noch nicht abschließend geklärt werden. Eine Vielzahl genetischer und epigenetischer Veränderungen konnten bei Patienten mit IPP neben den oben genannten Risikofaktoren beschrieben werden.
Sauerstoffmangel im Gewebe (oxidativer Stress mit Verstärkung des Signalweges)
Mangelnde Fähigkeit der kleinen Penisgefäße, sich zusammen zu ziehen
Therapie:
Oral: Schmerzmittel, Entzündungshemmer
Vitamin E 3mal täglich 100 mg
Vitamin B komplex
Tadalafil 5 g
Injektionstherapie: bakterielle Enzymkollagenase ( nicht verfügbar auf dem europäischen Markt)
Extrakorporale Stosswellentherapie: niedrig dosiert 6 Behandlungen
Penile Traktionstherapie: als mechanisches Hilfsmittel zur Reduktion der Verkrümmung
1. Die sexuell übertragbaren Erkrankungen nehmen weltweit, aber auch in Deutschland, kontinuierlich zu.
Syphilis-Fälle haben sich seit dem Jahr 2000 verzehnfacht und andere sexuell übertragbare Infektionen wie Chlamydien, Gonorrhö, Hepatitis und Herpes werden zunehmend wieder häufiger.
Die Impfrate gegen Humane Papillomviren, welche ursächlich sein können für Gebärmutterhalskrebs, Analkarzinome und Krebsarten aus dem Kopf-/Halsbereich ist mit 60% Impfrate bei den Mädchen und mit nur 25% bei den Jungen deutlich zu niedrig , um eine Herdenimmunität in der Bevölkerung zu etablieren.
2. In einer großen Querschnittsstudie mit knapp 3000 Probanden ( Rahban R et al fertil Steril 2023 ) konnte ein Zusammenhang zwischen einer häufigen Nutzung von Handys und einer niedrigen Spermienkonzentration festgestellt werden: bei Studienteilnehmern, welche ihr Handy bis zu 20 mal pro Tag benutzt hatten, konnte eine Reduktion der Spermienkonzentration von 21 % nachgewiesen werden.
Im Studienzeitraum 2012-2018 schwächte sich dieser Effekt ab, sodaß man diese positive Entwicklung mit dem Übergang des Mobilfunknetzes 2G auf 3G und später auf 4G zurückführt.
3. Eine dänische Registerstudie mit 1000 weiblichen Probanden konnte nachweisen, das die Impfung gegen humane Papillomviren bei Mädchen vor dem 17. Lebensjahr neben dem Risiko für Gebärmutterhalskrebs auch das Risiko für Analkarzinome um 70% senkt. (Baandrup Let al. J Natl Cancer Inst 2023 )
4. Seit vielen Jahren besteht ein Trend zur späteren Elternschaft .Bereits in diversen Studien konnte belegt werden , daß das väterliche Alter Einfluss sowohl auf die Schwangerschaft hat( höhere Fehlgeburtsrate, schlechteres Outcome bzw. Lebendgeburt bei künstlicher Befruchtung durch nachlassende DNA- Reparaturmechanismen in den Spermien ) als auch ein signifikant erhöhtes Risiko einer Tumorerkrankungen bei den Nachkommen besteht durch Zunahme der Telomerlänge der Spermien.
Trotz dieser Erkenntnisse gibt es bisher noch keine eindeutige Empfehlung zur „nicht-medizinischen„Kryokonservierung von Spermien ( Social freezing ) um die Fertilität von Männern im „ höheren „ Alter zu sichern.
http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2024/01/Andrologie-aktuelles.jpg3971030amb-BeuleKaminzky-3422http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2017/07/dr-salzer-Logo-schnitt-09.pngamb-BeuleKaminzky-34222024-01-09 15:25:032024-01-09 15:25:35Aktuelles aus der Andrologie
Ergebnisse der PROBASE-Studie (=bevölkerungsbezogene, randomisierte Prostatakarzinomscreeningstudie, welche die Wirksamkeit eines risikoangepassten PSA-Screenings untersucht) konnten nachweisen, das die Austastung der Prostata über den Enddarm NICHT zur Früherkennung von Prostatakrebs bei Männern im Alter von 45 Jahren geeignet ist.
Der Grund hierfür liegt in einer zu geringen Sensitivität und durch eine zu hohe falsch -positive Rate:
Die Detektionsrate auf Prostatakrebs durch rektale Tastung liegt bei 0,05 %, die übrigen auffälligen Tastbefunde erwiesen sich nach einer belastenden und unnötigen Biopsien als falsch positiv.
Die Detektionsrate durch eine PSA-Testung im Blut ist 4 mal höher und 86 % dieser Patienten hatten einen unauffälligen Tastbefund , obwohl ihre Tumoren zum großen Teil mit dem Finger zugänglichen Regionen der Prostata lagen.
Der Studienleiter zog den Schluss , das angesichts der geringen Akzeptanz durch rektale Austastung der Prostata ein Prostatakrebsscreening durch Blutbestimmung des PSA-Wertes die Teilnahmebereitschaft zur urologischen Krebsvorsorge bei Männern steigern könnte.
http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2023/11/prostatakrebs-tastuntersuchung.jpg3971030amb-BeuleKaminzky-3422http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2017/07/dr-salzer-Logo-schnitt-09.pngamb-BeuleKaminzky-34222023-11-30 14:34:432023-11-30 14:42:28Nutzen der rektalen Tastuntersuchung zur Früherkennung von Prostatakrebs
mindestens 2 Ejakulatuntersuchungen sind Vorraussetzung für Therapieentscheidungen
eine korrekte Einordnung der Parameter sind entscheidend über Massnahmen der künstlichen Befruchtung und den damit verbundenen gesundheitlichen Risiken für die Frau
Gendiagnostik bei Infertilität
die Häufigkeit liegt bei 5 % bei Oligoazoospermie und bei 25% bei Azoospermie
insgesamt sind über 300 verschiedenen Infertilitätsgene bekannt – und es werden jährlich mehr
Neurourologie
Neurologen und Urologen sehr unterschiedlich
Urologen schätzen Lebensqualität als schwerer eingeschränkt ein
interdisziplinäre Weiterbildung und Zusammenarbeit werden von den betroffenene Patienten als notwendig erachtet und gewünscht
50% beider Fachrichtungen sehen die Problematik in ihrer Facharztausbildung unterrepräsentiert
Beckenboden/ Urologie der Frau
Frauen mit vaginalen Prolaps leiden häufig an Schmerzen und Symptomen einer überaktiven Blase
Vaginale Prolapskorrektur bessert / heilt zu großen Prozentsatz die Beschwerden
Aging male
der HbA1c-Wert ( Langzeitwert des Blutzuckerspiegels) scheint Symptome des alternden Mannes vorhersagen zu können
70% der Grundschüler vermeiden die Benutzung von Schultoiletten
um Gang auf Schultoilette zu vermeiden, sind die Kinder bereit den ganzen Tag nichts zu trinken
Vorhautbeschneidung
Effekte auf Sexualfunktion sind zu vernachlässigen
4,8 % Komplikationsrate
0,08 schwerwiegende Komplikationen
Vorhautverengung bei Kindern: topisches Kortison = 1.Therapie der Wahl
Hodentumor
52% der Hodentumorpatienten weisen eine reduzierte Anzahl an Spermien auf , was die Wichtigkeit der Kryokonservierung von Spermien vor der Therapie aufzeigt
es besteht keine Korrelation zwischen Spermienqualität und Tumorstadien
Hodentumorentstehung bei infertilen Männern liegt bei bis zu 6 % ( 0,43 % bei fruchtbaren Männern)
Prostatakarzinom
Doppelhormontherapie oder Trippletherapie ist mittlerweile „standard of care“ beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom
Chemotherapie sollte so früh wie möglich eingesetzt werden solange Patienten noch fit genug sind
Osteoprotektion unter Therapie wichtig für Lebensqualität
PSMA-Radioligandentherapie hat sich bereits etabliert
http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2023/11/urologenkongress-leipzig2023.jpg3971030amb-BeuleKaminzky-3422http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2017/07/dr-salzer-Logo-schnitt-09.pngamb-BeuleKaminzky-34222023-11-03 12:42:442023-10-18 12:49:33Neues vom Urologenkongress 2023 in Leipzig
Impfungen in der Urologie sind die wichtigsten und wirksamsten präventiven Maßnahmen, um Infektionen sowie die resultierenden Folgeerkrankungen zu verhindern. Besonders wichtig auch für unsere Uroonkologischen Patienten, welche ein erhöhtes Erkrankungsrisiko haben.
Impfungen bereiten das Immunsystem so vor, dass die Erkrankung nicht oder nur in geschwächter Form ausbricht. Außerdem schützt sie nicht nur den Einzelnen, sondern die gesamte Bevölkerung, denn: wer selbst nicht erkrankt, kann auch niemanden anstecken!
Insbesondere wichtig für diejenigen, welche selbst nicht geimpft werden können.
– Jährliche Grippeimpfung, Pneumokokken und Gürtelrose ab 60 Jahren
– Alle Auffrischimpfungen wie Tetanus und Diphterie alle 10 Jahre
Besonders wichtige Impfungen in der Urologie:
– HPV für Kinder und Jugendliche
Die HPV-Impfung ist in der Urologie unverzichtbar: oftmals werden Männer und Frauen beim ersten Sexualkontakt mit den humanen Papillomaviren infiziert. Sie führen zu anogenitalen Infektionen, welche zu Warzen (Condylomen) führen können. Die Viren gehören weltweit zu den am häufigsten viralen sexuell übertragbaren Erkrankungen und es besteht ein Zusammenhang zwischen persistierenden
Infektionen mit HPV 16 und HPV 18 und anderen High-risk-(HR-)HPV-Typen sowie der Entstehung von anogenitalen Krebsvorläuferläsionen (Dysplasien und Neoplasien). Dies betrifft z.B. bei der Frau den Zervix, der Vulva und der Vagina, beim Mann den Penis und bei beiden Geschlechtern den Anus, sowie den Mund-Rachenraum, Zungengrund und Tonsillen. Die HPV-Impfstoffe schützen nahezu fast 100% vor einer HPV-Infektion und kann somit die Krebsentstehung im anogenitalen und im Kopf-Hals-Bereich verhindern.
– Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen empfiehlt sich die Stovac-Impfung, welche ebenfalls jährlich aufgefrischt werden sollte.
Gerne beraten wir Sie zu dem Thema Impfungen!
Ihr Praxisteam Salzer
Bis zu 75 % der Patienten während und 35% der Patienten nach der Therapie sind davon betroffen.
Alte, fehlende „Gedächtnisreserve“, Depressionen oder Angststörungen können die kognitive Einschränkung triggern.
Therapie
Sport und Bewegung ( z.B.: 150 Minuten pro Wochen konnten im Tiermodell zeigen, dass diese Massnahme einem kognitiven Abbau vorbeugt)
Verhaltenstherapie: bisher konnten Studien noch keinen eindeutigen Benefit nachweisen,sodaß eine psychotherapeutische Behandlung nicht generell empfohlen werden kann
kognitives Training: eine Metaanalyse aus 19 Studien zu einem kognitiven Rehaprogramm zeigte eine Verbesserung in mindestens 1 Domäne
medikamentöse Therapie: bisher noch keine Evidenz in der aktuellen Studienlage
Trotz des negativen Einflusses auf Lebensqualität und berufliche/soziale Teilhabe der Betroffenen gibt es leider bisher noch keine flächendeckende Begleitung und einheitlichen Therapiestandard.
http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2023/09/Gedaechtnisleistung-im-Zusammenhang-mit-einer-Krebserkrankung.jpg3971030amb-BeuleKaminzky-3422http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2017/07/dr-salzer-Logo-schnitt-09.pngamb-BeuleKaminzky-34222023-09-11 16:13:412023-09-11 16:13:59Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung
http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2023/08/PD-5-Hemmer.jpg3971030amb-BeuleKaminzky-3422http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2017/07/dr-salzer-Logo-schnitt-09.pngamb-BeuleKaminzky-34222023-08-02 08:41:572023-08-02 08:42:10Gründe für fehlendes Ansprechen von PD-5-Hemmern
http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2023/07/Empfehlung-der-deutschen-und-europäischen-Leitlinie.jpg3971030amb-BeuleKaminzky-3422http://urologe-region-hannover.de/wp-content/uploads/2017/07/dr-salzer-Logo-schnitt-09.pngamb-BeuleKaminzky-34222023-07-04 14:09:272023-07-06 14:43:28Aktuelle Empfehlung der deutschen und europäischen Leitlinie