HPV-induzierte Tumore

HPV-induzierte Tumore

Die meisten Infektionen mit HPV-Viren (humaner Papillomvirus) verlaufen symptomlos und können auch wieder ausheilen. In seltenen Fällen können Hochrisiko – HPV-Viren zu bösartigen Zellveränderungen in den betreffenden Bereichen führen. Gebärmutterhalskrebs macht weltweit den größten Anteil dieser Fälle aus, doch zunehmend gewinnen HPV-bedingte Tumore im Mund-Nasen-Rachenraum sowie im Analbereich immer größere Bedeutung. ( Beispielsweise ist die Inzidenz des Analkrebs in Deutschland in den letzten 20 Jahren um 50 % angestiegen).

In über 90 % werden HPV-induzierte Karzinome durch den HPV-Typus 16 ausgelöst, welches für über 90 % aller HPV- induzierten Krebs im Mund-Rachenverantwortlich sind.

Welche Möglichkeiten der Früherkennung gibt es?

Das Erkennen von frühen Stadien HPV-induzierter Veränderungen stellt insbesondere im Mund-Rachenraum eine Herausforderung dar. Der einfache Zellabstrich zur Aufdeckung von bösartigen Zellen im Bereich des Gebärmutterhalses hat bereits zu großen Erfolgen geführt, ist leider in anderen Körperegionen weniger geeignet.
Um die Sensitivität der Abstrichmethode in diesen Regionen zu erhöhen, können molekularbiologische Tests eingesetzt werden, die HPV-DNA im Abstrichmaterial oder Körperflüssigkeiten nachweisen. Diese Nachweismethoden sind sehr sensitiv, können aber nicht zwischen einfacher HPV-Infektion und HPV-induzierten Tumore unterscheiden.
Mit dem in Deutschland entwickelten HPV-16-spezifischen immunologischen Schnelltest („Prevocheck“) werden klinisch irrelevante Infektionen nicht angezeigt, sondern er weißt eine Immunantwort erst im Falle eines HPV- bedingten Tumorwachstums nach.
Eine im Lancet publizierte Studie bestätigte eine Spezifität dieses Tests von 99 % und eine Sensitivität von > 90 %.

Dies zeigt deutlich , das Patienten durch den Einsatz dieses Schnelltests von einer frühen Krebsdiagnose profitieren können.

Dieser Schnelltest namens Prevocheck kann mit Kapillarblut durchgeführt werden und das Ergebnis liegt innerhalb von 20 Minuten vor. Bei positiven Ergebnis sollte die Inspektion bzw. Abklärung aller Schleimhäute auf auffällige Läsionen untersucht werden.

gelesen für Sie aus „ärztliches Journal Onkologie 02/21“

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Das Urinsediment

Eine wichtige und unkomplizierte Untersuchung

Nahezu jede Patientin oder Patient, der unsere Praxis aufsucht, gibt Urin für weitere Untersuchungen ab, insbesondere zur schnellen Abklärung von Infektionen, Nierenerkrankungen oder im Rahmen einer Tumorabklärung . In diesem Blogbeitrag möchte ich Ihnen kurz erklären,  wie wir diese Untersuchung durchführen:     Urinsediment = ist eine Aufbereitung des Urins zur mikroskopischen Beurteilung der festen Bestandteile. Die mikroskopische Auswertung des Urinsediments erfolgt insbesondere dann , wenn der Urinstatus (Streifentest) auffällige Werte bei Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (Entzündungszellen), Nitrit ( Bakterienabbauprodukte) oder Protein aufweist. Außerdem führen wir  eine Untersuchung des Sediments bei symptomatischen Patienten und Patienten mit chronischen Erkrankungen der Nieren und Harnwege durch.  

METHODE

Mikroskopische Untersuchung / Sediment-Gesichtsfeld-Methode (40er Objektiv) 10 ml Urin werden 5 Minuten zentrifugiert und der Überstand anschließend abgegossen. Das verbleibende Sediment wird auf einen Objektträger aufgebracht. Es werden mehrere Gesichtfelder mikroskopisch ausgewertet: man unterscheidet das organisierte Urinsediment (Urinzylinder, Epithelzellen, Leukozyten, Erythrozyten, Bakterien) vom sogenannten nicht-organisierten Urinsediment (Kristalle). Desweiteren wird die Probe auf Pilze und Trichomonaden und Fettropfen durchmustert.

MATERIAL

zweiter morgendlicher Mittelstrahlurin – die Urinprobe sollte nicht älter als 2 Stunden sein. Eine genitale Reinigung ist vor Gewinnung des Mittelstrahlurins empfohlen.

BEFUNDE

Hämaturie und Mikrohämaturie:

Die Mikrohämaturie ist mit >5 roten Blutkörperchen pro Gesichtsfeld definiert. >20 Erythrozyten pro Gesichtsfeld charakterisiert eine ausgeprägte Mikrohämaturie.  

Leukozyturie:

Leukozyten >15 pro Gesichtsfeld ist verdächtig auf eine entzündliche Erkrankung der ableitenden Harnwege  

Harnzylinder:

Harnzylinder sind Eiweißausgüsse aus den Nierenkanälchen z.Bsp. im Rahmen einer Nierenbeckenentzündung oder Glomerulonephritis  

Kristalle im Urin:

Zahlreiche verschiedene Urinkristalle können im Urin von Gesunden oder von Steinpatienten identifiziert werden. Die Identifizierung von Zystinkristallen ( fünf- bis sechseckige Kristalle) ist sehr wichtig, da sie pathognomonisch für eine Zystinurie sind.  

Hier können Sie die Schautafel sehen:

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Prostatakrebs: Neues aus der Leitlinie

Prostatakrebs ist mit jährlich rund 60.000 Neuerkrankungen in Deutschland mit Abstand die häufigste bösartige Tumorerkrankung bei Männern. Deshalb ist die S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom von zentraler Bedeutung in der Urologie und wird regelmäßig aktualisiert. Herausgeber dieser S3-Leitlinie Prostatakarzinom ist das Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und der Deutschen Krebshilfe (DKH).

Wichtige Neuerungen:

  1. Männer sollen im Rahmen der Früherkennung zum Prostatakarzinom über Vor- und Nachteile , insbesondere über die Aussagekraft diverser Testergebnisse und daraus folgenden Massnahmen umfassend aufgeklärt werden.
  2. Die Empfehlung zur rektalen Austastung der Prostata im Rahmen der Vorsorge wurde abgeschwächt.
  3. Im Rahmen einer Fusionsbiopsiemit mpMRT als Erstbiopsie sollte auch eine systematische Biopsie zusätzlich durchgeführt werden.
  4. Nach negativer Prostatabiopsie und weiterhin bestehenden Krebsverdacht soll ein mpMRT erfolgen.
  5. Patienten, die sich für eine “ aktiven Überwachung“ ihres Prostatakrebs entscheiden , sollen vorher ein mp MRT erhalten.
  6. Patienten mit der Diagnose eines highrisk Prostatakarzinoms ( Gleason Score 8-10, klinischen T3/T4-Befund oder PSA-Wert > 20 ng/ml) kann ein PMSA-Pet zur Ausbreitungsdiagnostik durchgeführt werden, da dieses einen höhere Genauigkeit hat als Computertomographie und Knochenscintigraphie.
  7. Beim lokal begrenzten Prostatakarzinom der intermediären bzw. hohen Risikogruppe kann eine primäre kombinierte perkutane Bestrahlung plus LDR/HDR-Brachytherapie-Boost in Verbindung mit einer Kurzzeit- bzw. Langzeit-Androgendeprivationstherapie (ADT) durchgeführt werden. Patienten sollen über die mit dieser Therapieform verbundene signifikante Erhöhung der Spättoxizität aufgeklärt werden.
  8. Patienten mit lokal fortgeschrittenenen Prostatakrebs ( ohne Lymphknotenbefall ) mit hohen Rezidivrisko ( T3/4 mit positiven Schnittrand und Gleason Score 8-10 ) sollte eine adjuvante Strahlentherapie angeboten werden. Patienten mit lokal fortgeschrittenen Prostatakrebs ( ohne Lymphknotenbefall) ohne positiven Schnittrand  und Gleason Score 8-10 kann eine adjuvante Strahlentherapie angeboten werden. Patienten mit lokal begrenzten Tumor und positiven Schnitträndern und Gleason Score 8- 10 kann eine adjuvante Therapie angeboten werden.
  9. Der Einsatz der Wirkstoffe Apalutamid, Darolutamid, Enzalutamid sowie Olaparib wurde neu überabeitet und neue Therapiepfade erstellt.
  10. Eine Therapie mit Radium -223 soll nicht in Kombination mit Arbirateron angewndet werden
 
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Neues aus der Andrologie

Vom 5.- 9.Dezember 2020 fand der weltweit größte Andrologie-Kongress diesmal online statt.  

Neue relevante Erkenntnisse:

 
  • Der Zusammenhang zwischen Testosteronmangel und erhöhter Sterblichkeit ist in Studien gesichert, vor allem muss die Fruchtbarkeit des Mannes als Indikator für die Männergesundheit bewertet werden. Das sogenannte OAT- Syndrom, die schwerste Form einer Spermieneinschränkung, führt nach epidemiologischen Studien zu einem erhöhten Risko für Tumorerkrankungen: das Risiko für Hodentumore ist 2-bis 3-fach erhöht, für Prostatakrebs 1,7- fach erhöht. Des weiteren steigt das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen mit ababnehmender Spermienzahl.
  • miRNAs sind klassischen Tumormarkern bei Hodentumoren teilweise überlegen und zeigen eine zunehmende Bedeutung von genetischer Disposition und Umweltfaktoren auf.
  • In einer Studie wurde ein Zusammenhang zwischen Testosteron und Covid-19-Erkrankung beobachtet: Liegt der Testosterongesamtwert über 5 nmol /l, ist in 95 % ein günstigerer Krankheitsverlauf zu erwarten.
  • Eine bestimmte enzymatische Veränderung des Proteins Tubulin ist notwendig, damit Spermien in einer geraden Linie schwimmen. Eine Studie aus Paris, Dresden und Bonn  zeigt, dass eine Störung dieses Mechanismus zur Unfruchtbarkeit führen kann.
   
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Impfungen bei Erwachsenen während der Krebstherapie

Impfungen bei Erwachsenen während der Krebstherapie

Infektionen können eine schwerwiegende Komplikation bei Krebspatienten darstellen. Es ist daher ratsam , den Impfstatus von Krebspatienten und nahen Kontaktpersonen zu überprüfen, um diese vulnerable Patientengruppe vor Infektionen und deren Komplikationen zu schützen. Neben den Standardimpfungen empfiehlt die STIKO für diese Patienten  die Impfung gegen
  • Hepatitis B
  • Herpes zoster
  • Influenza
Die zeitlichen Abstände sollten 2 ( Totimpfstoff) bzw. 4 Wochen ( Lebendimpfstoff) vor Therapiebeginn liegen.

Impfung unter laufender Therapie:

  • klassische Chemotherapie : mit Totimpfstoff prinzipiell möglich – Wiederholung 3 Monate danach
  • Proteinkinaseinhibitoren: mit Totimpfstoff prinzipiell möglich – Wiederholung  nach 4 Wochen
  • CD20-Antikörper: keine Impfung bis 6 Monate nach Abschluß der Therapie
  • Checkpointinhibitoren: Totimpfstoff zum frühest möglichen Zeitpunkt
Totimpfstoffe: Diphterie, Tetanus, Pertussis, Polio, Häemophilus influenzae b, Hepatits A und B, Meningokokken, Pneumokokken Lebendimpfung: Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Rotaviren
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Wissenswertes in der Urologie

Kurz und Knapp

1. Geschlechtserkrankungen

Die Diagnose der Geschlechtserkrankung Syphhilis hat einen neuen Höchststand in Deutschland erreicht, mit einer Steigerung um 9 % zum Vorjahr . In Berlin ist das Ansteckungsrisiko besonders hoch, gefolgt von Köln, München und Frankfurt am Main. (aus Bulletin des RKI)

2. Kinderwunsch

Der Verzehr von Nüssen ( Mischung aus Mandeln, Walnüssen und Haselnüssen) über 14 Wochen zeigte eine signifikante Verbesserung der Zahl, Vitalität und Beweglichkeit von Spermien in Rahmen einer Kinderwunschbehandlung. (aus Journal Andrology)

3. Ansteckungsgefahr Covid-19

Das Ansteckungsrisko mit Covid-19 ist bei onkologischen Patienten nicht höher als bei gesunden Personen. Allerdings hat sich gezeigt, das Patienten mit Covid-19 im aktiven oder metastasierten Stadium eine deutlich schlechtere Prognose aufweisen, als Patienten, die ihre Krebserkrankung bereits überstanden haben. Keiner der der bisher auf den Markt befindlichen Impfstoffe wurde an Probanden mit beeinträchtigen oder unterdrückten Immunsystem untersucht. Die Entscheidung für oder gegen eine Impfung sollte daher sorgfältig abgewogen werden. (aus Journal Onkologie)

4. Harnwegsinfektionen

Geeignete Therapie zur Behandlung / Prävention von Harnwegsinfekten bei Kindern sind: • Angocin ( Kapuzinerkresse und Merretich ) für Kinder ab dem 6.Lebensjahr • Canephron ( Rosmarin, Tausendgüldenkraut,Liebstöckel) ab dem 12.lebensjahr • D-manose und Cranberry ab jedem Alter • Urovaxom ( Immunstimulierende Therapie ) ab dem 4.Lebensjahr • Strovacschutzimpfung ab dem 15.Lebensjahr

5. Harnblasentumor

Blasenspiegelung und Computertomographie gehören aktuell zum Goldstandard in der Diagnostik des Harnblasentumors. In einer britischen Studie an 71 Patienten wurde das Onkoprotein Keratin K17 im Urin getestet bezüglich einer Eignung als unkomplizierter Tumormarker. Mit einer Sensitiviät von 100 % und Spezifität von 93 % hat nach Ansicht der Forscher dieser Test das zukünftige Potential bei Patienten mit Blut im Urin ein bösartiges Geschehen auszuschließen.

6. Detrusorüberaktivität

Seit Herbst 2020 steht für Patienten mit neurologischer Detrusorüberaktivität infolge einer Rückenmarksverletzung oder angeborener Spina bifida ein Anticholinergikum zur Blasendrucksenkung und-relaxierung zur Verfügung, welches direkt in die Blase eingebracht werden kann und daher mit geringeren systemischen Nebenwirkungen verbunden ist.
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News bei Prostatakrebs – die PROfoundstudie

Hintergrund dieser Phase -III-Studie PROfound ist die zielgerichtete Therapie von Patienten mit einem metastasierten Prostatakarzinom, welche bereits kastrationsresistent sind ( d. h. das  die Krebszellen nicht mehr vollständig auf eine Hormontherapie ansprechen) mit Gen-Mutationen In  einem ersten Schritt der Studie wurden  diese Patienten, die unter Abirateron oder Enzalutamid ein Fortschreiten ihrer Erkrankung zeigten, auf 15 genetische Veränderungen der DNA-Reparatur getestet. Von 4.425 gescreenten Patienten lag bei 387 eine Mutation vor und diese Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Sie wurden in einem weiteren Schritt je nach Genveränderung  in 2 Gruppen aufgeteilt: Patienten mit Genveränderungen von BRCA1, BRCA2 oder ATM bildeten Kohorte A. Kohorte B bestand aus Patienten mit zumindest einer der 12 anderen Gen-Alterationen. Beide Kohorten wurden 2:1 randomisiert: entweder erhielten die Patienten den PARP-Inhibitor Olaparib 300mg täglich oder das jeweils zur Vortherapie gegensätzliche Antiandrogen (Abirateron oder Enzalutamid).

Ergebnisse:

Die Studienergebnisse zeigten einen statistisch signifikanten Vorteil für Olaparib, vor allem bei Betroffenen mit BRCA1- oder BRCA2-Mutation. Prostatakrebspatienten mit selteneren Genveränderungen wie ATM, CHEK2 oder PALB2 zeigten in dieser Studie kaum oder keinen Nutzen durch Olaparib. Die BRCA-positive Patienten, die Olaparib erhielten, hatten im Median ein signifikant verlängertes progressionsfreies Überleben von  7,4 Monate in der Olaparib-Gruppe verglichen mit nur  3,6 Monaten in der Kontrollgruppe. Die Ansprechrate lag unter Olaparib bei 33 % versus 2 % in der Kontrollgruppe. Das mediane Gesamtüberleben war in der Olaparib-Gruppe signifikant länger als in der Kontrollgruppe bei guter Verträglichkeit Olaparib war bislang nur für BRCA1/2-mutierte Patientinnen und Patienten mit Mamma-, Ovarial- oder Pankreaskarzinom zugelassen. Prinzipiell kann eine BRCA-Mutation bereits in der Keimbahn vorliegen (erblich) und ist dann in allen Körperzellen nachweisbar. Eine BRCA-Mutation kann auch erst im Laufe des Lebens in einzelnen Zellen entstehen, etwa im Rahmen der Tumorentwicklung. Mit der Zulassung von Olaparib wird das Therapiespektrum für diese Patientengruppe erweitert: Nach dem antihormonellen und zytotoxischen Standbein gewinnt nun also diese  zielgerichtete Strategie an Bedeutung.  
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Komplementärmedizin ist nicht Alternativmedizin

Viele Patienten stellen sich die Frage , was sie selber tun können, damit ihre ( Tumor)- Erkrankung einen guten Verlauf nimmt beziehungsweise wie sie Nebenwirkungen ihrer Therapie verringern  können. Wichtig ist eine strikte Trennung beider Begriffe: Alternativmedizin: eine Therapie anstelle der leitliniengerechten wissenschaftlich basierten Therapie. Komplementärmedizin: darunter sind  teilweise sehr unterschiedliche therapeutische Ansätze zusammengefasst. Sie verstehen sich als Ergänzung zur klassischen „Schulmedizin“.   Der Patient muss darauf hingewiesen werden, dass es derzeit keine aussichtsreiche komplementäre Methode gibt, die eine nachweisliche, direkte antitumorale Wirkung entfaltet. Für die alternativen Methoden und Verfahren sieht die Datenlage noch dünner aus, teilweise ist der „Schaden“ bei fehlenden Nutzen wissenschaftlich belegt.  

Kritisch zu sehen bzw. zu warnen ist vor:

  • Vitamin B17 ( Amygdalin): eine Substanz die Blausäure im Körper freisetzt
  • „Breuss-Kur total „gegen Krebs ( 42 -tägige Fastenkur)
  • ketogene Diät ( keine Kohlehydrate)
  • erhöhte Zufuhr an Antioxidantien wie Vitamin A, Beta-Carotin, Vitamin C und E haben sich in Studien als negativ erwiesen, teilweise prognoseverschlechternd ( z.Bsp. Brustkrebs)
  • Selen : zu hohe Spiegel wirken sich ungünstig auf die Prognose und Sterblichkeit von Prostatakrebs aus
  • chinesische Heilkräuter, da teilweise stark verunreinigt und hochtoxisch
  • homöopathische Globuli ab D12, ( 12- fach verdünnete Präparation), da kein Inhaltsstoff mehr enthalten ist.
Als positiv wissenschaftlich bewertete Supportivtherapie gelten:
  • Ingwer gegen Übelkeit/ Erbrechen
  • Pfefferminztee bei Mundtrockenheit
  • Ginseng und Omega-3-Fettsäuren bei Ermüdung
  • Omega -3-Fettsäuren bei Muskelschwund
  • Granatapfelextrakt bei Prostatakrebs
  Komplementärmedizin kann dem Wunsch des Erkrankten nach einer aktiven Beteiligung an der Therapie entsprechen und einen Stellenwert im Nebenwirkungsmanagement von Therapien einnehmen. So kann eine evidenzbasierte Komplementärmedizin die Mitarbeit und Akzeptanz  des Patienten in seiner Erkrankung fördern und indirekt einen Beitrag zu seinem Überleben beitragen.      
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Neue Therapie beim Blasenkrebs

Bei circa 90% der Urothelkarzinome handelt es sich um Harnblasenkrebs als sechst häufigste Krebserkrankung. Im metastasierten Erkrankungsstadium liegt die 5-Jahres-Überlebensrate nur noch bei circa 5%. Metastasierte Urothelkarzinome werden heute in der Regel mit einer platinbasierten Chemotherapie behandelt. Bei etwa 80 % der Patienten kann das Tumorwachstum zunächst gestoppt werden. Voll­ständige Rückbildungen sind jedoch selten und bei den meisten Patienten kommt es in den ersten 9 Monaten zu erneuten Tumorwachstum.

Prognosen

Die Prognose für die betroffenen Patienten ist nach wie vor schlecht und weitere Behandlungsoptionen werden benötigt: Eine Erhaltungstherapie mit dem Anti-PD-L1-Antikörper Avelumab hat in einer Phase-3-Studie die Überlebenszeiten von Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Urothelkarzinom verlängert. Die Endergebnisse der „JAVELIN Bladder 100“-Studie, die  auf dem Kongress 2020 der European Society for Medical Oncology (ESMO) vorgestellt und im New England Journal of Medicine publiziert wurde, haben  bereits zu einer Zulassungserweiterung geführt. Avelumab soll die körpereigene Immunabwehr, die unter einer Chemotherapie blockiert ist, reaktivieren und den Angriff der T-Zellen auf die Tumorzellen lenken, die die Chemotherapie überlebt haben. In der „JAVELIN Bladder 100“-Studie hat sich diese Strategie jetzt als wirksam erwiesen. An der internationalen Studie hatten 700 Patienten teilgenommen: Die Patienten wurden mehr als 19 Monate nachbeobachtet. Ein primärer Endpunkte war das Gesamtüberleben in der Gesamtpopulation. Die Auswertung ergab, dass die Erhaltungstherapie mit Avelumab die Überlebenszeit um rund 7 Monate verlängerte . Das  1-Jahres-Überleben lag bei 71 % mit versus 58 % ohne Avelumab. Ein komplettes Ansprechen des Tumors wurde bei 6 % aller mit Avelumab behandelten Patienten beobachtet.
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Vorbeugung von Nierensteinen

Vorbeugung von Nierensteinen

Etwas weniger als die Hälfte aller Patienten, die einen Nierenstein hatten, müssen innerhalb von fünf Jahren mit einem erneuten Stein rechnen.  

Wie kann man einer Neubildung entgegenwirken?

Da Nierensteine multiple Ursachen haben können, ist es zunächst wichtig, die chemische Zusammensetzung der Steine zu analysieren. Etwa 80 Prozent aller Nierensteine sind Kalziumsteine. Um das Risiko für Nierensteine zu senken, reicht es oftmals aus, genügend zu trinken (2,5 L in 24 Stunden) und die Ernährung anzupassen (kochsalzarme Mittelmeerkost). Bei Menschen mit einem hohen Risiko für Nierensteine (als 3 Steine in 3 Jahren) können Medikamente zum Schutz vor weiteren Steinen sinnvoll sein: Eine sinnvolle Rezidivprophylaxe kalziumhaltiger Nierensteine können Thiaziddiuretika sein: Die Thiazide haben harntreibende und blutdrucksenkende Eigenschaften. Diese Effekte beruhen auf der verstärkten Ausscheidung von Natrium, Clorid und Wasser in der Niere. Zusätzlich bewirken sie, dass weniger Kalzium aus dem Blut in den Urin gelangt: damit gehören sie zu den entwässernden Medikamenten und können einer einer Bildung von Kalziumsteinen vorbeugen. Bekannt sind diese Medikamente vor allem in der Behandlung von · Bluthochdruck (Hypertonie) · Herzinsuffizienz · Ödeme, z.B. bei einer Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz und Leberinsuffizienz Eine Studie über 3 Jahre an 100 Steinbildern mit oder ohne Thiaziddiuretika als Metaphylaxe konnte zeigen, dass sie das Risiko für Nierensteine senken können: · Ohne Thiaziddiuretika hatten 47 von 100 Personen innerhalb von drei Jahren einen weiteren Nierenstein · Mit Thiaziddiuretika hatten nur 24 von 100 Personen innerhalb von drei Jahren einen weiteren Nierenstein · Die Einnahme half also 23 von 100 Personen, erneute Steine zu vermeiden Thiaziddiuretika können aber diverse Nebenwirkungen haben: niedriger Blutdruck mit Schwindel und Abgeschlagenheit, Mundtrockenheit und Erektionsstörungen. Daher sollte die Einnahme nur mit Abstimmung des Hausarztes bzw. Internisten erfolgen.
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