S3- Leitlinie Vorhautverengung (Phimose) der deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie

Definition

Die Phimose ist kein pathologischer Zustand, sondern eine anatomische Gegebenheit, die einer Entwicklung bis zum Abschluss der Pubertät vorliegt. Als Erkrankung kann die Phimose nur durch das Vorliegen sekundärer Störungen mit akuten Beschwerden (Bsp. Harnwegsinfektionen) definiert werden. Ziel der Behandlung ist die Beschwerdefreiheit (vor Abschluss der Pubertät) und die freie Zurückstreifbarkeit (nach Abschluss der Pubertät) sein. Dabei soll die Vorhaut, wenn möglich, erhalten bleiben.

Indikation zur Behandlung

Bestehen für den Jungen relevante Beschwerden oder sind diese zeitnah zu erwarten, soll eine Behandlung begonnen werden (initial Salbentherapie) Die alleinige „Nicht-Zurückziehbarkeit der Vorhaut“ ausschließlich aufgrund von Verklebungen oder Smega ohne Beschwerden oder nicht störenden /schmerzhaftes Ballonieren der Vorhaut stellen keine Behandlungsindikation dar.

Indikation zur operativen Behandlung

Im Säuglingsalter besteht aus medizinischen Gründen keine Indikation zur Beschneidung (Ausnahme hochgradige urologische Pathologie).

Auswirkungen der Beschneidung auf die Sexualität

Anhand der aktuellen Literatur ist es nicht möglich allgemeine Aussagen bezüglich Risiken und Komplikationen der Beschneidung im Kindesalter im Hinblick auf sexuelle Funktionen zu treffen. Jedoch finden sich Hinweise, dass Beeinträchtigungen sexueller Funktionen und des sexuellen Empfindens mögliche Konsequenzen der Beschneidung sein können.

Hier kommen Sie direkt zum dem Zeitungsartikel in der DGOP.

  Das Prostatakarzinom (PCA) ist mit über 60.000 Neuerkrankungen pro Jahr vor dem Darm- und Lungenkrebs die häufigste Krebserkrankung bei Männern und kann unbehandelt tödlich enden. Bei den krebsbedingten Todesursachen rangiert Prostatakrebs nach dem Lungenkrebs mit circa 17.000 Sterbefällen pro Jahr an zweiter Stelle.

 

► Definition Krebsprävention

Von der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) wird ein PCA-Screening ab dem 45. Lebensjahr und bei Risikogruppen ab dem 40. Lebensjahr empfohlen, wenn ein solches von diesen gewünscht wird. Im Folgenden soll die Wertigkeit der Früherkennung inklusive des umstrittenen PSA-Bluttests beleuchtet werden.

 

► Epidemiologie

PCA entsteht vorwiegend aus den Drüsenzellen der Prostata (Adenokarzinom) und ist eine Erkrankung des älteren Mannes. Das Risiko zu erkranken, liegt bei den unter 35-Jährigen innerhalb von zehn Jahren unter 0,1 Prozent, während es bei den über 75-Jährigen mit circa fünf Prozent angege-ben wird. Ein wesentlicher Faktor für die Entstehung eines PCA ist die familiäre Vorbelastung (genetische Prädisposition). Besteht eine Erkrankung des Vaters oder des Bruders, so steigt das Risiko des Be- treffenden ebenfalls zu erkranken um den Faktor zwei bis sechs an. Das Risiko erhöht sich umso mehr, je jünger, je enger verwandt und je zahlreicher die betroffenen Angehörigen erkrankt sind. Des Weiteren konnte ein Zusammenhang zwischen der ethnischen Herkunft und der Häufigkeit des PCA nachgewiesen werden. So erkranken Afroamerikaner besonders häufig und Asiaten besonders selten an Prostatakrebs.

 

► Prävention

Zu präventiven Maßnahmen zur Vermeidung der Entstehung eines PCA liefern wissenschaftliche Untersuchungen derzeit noch wenig Evidenz. Es scheint jedoch erwiesen, dass insbesondere eine ausgewogene, ballaststoffreiche Kost, wenig tierische Fette, wenig rotes Fleisch und ausreichend Bewegung einen präventiven Effekt haben. Dies wird durch die Beobachtung unterstützt, dass das PCA-Risiko eines in die USA emigrierten Asiaten, der ethnisch mit einem niedrigen PCA-Risiko behaftet ist, bereits in der nachfolgenden Generati- on durch die Ernährungsumstellung und die Umwelteinflüsse genauso hoch wie das eines gebürtigen US-Amerikaners ist.

 

► Früherkennungsuntersuchungen

Zur gesetzlich empfohlenen Früherken- nung zählen ab dem 45. (40.) Lebens- jahr die regelmäßige Untersuchung des äußeren Genitale, der Prostata und der Leistenlymphknoten sowie die Abfrage nach Beschwerden. Idealerweise sollen mit Hilfe des PCA-Screenings Männer mit einer behandlungsbedürftigen Erkrankung identifiziert werden. In der Leitlinie der DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie) wird eine sorgfältige ergebnisoffene Aufklärung über die Vor- und Nachteile der PCA-Früherkennung und die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen sowie Überdiagnosen und weitere Maßnahmen empfohlen. Männern, die sich nach der Aufklärung für eine Früh- erkennung entscheiden, soll die Bestim- mung des prostataspezifischen Antigens (PSA-Wert) angeboten werden. PSA ist ein Eiweiß, das in der Prostata gebildet und in die Blutbahn freigesetzt wird. Die Bestim- mung des PSA-Wertes (Einheit: ng/ml) gehört bis zum heutigen Tag jedoch nicht zur von den Krankenkassen vergüteten Leistung der Früherkennung und muss von den Patienten als sogenannte IGeL (indivi- duelle Gesundheitsleistung) selbst gezahlt werden. Das Hauptargument gegen die regelhafte PSA-Bestimmung im Rahmen der Vorsorge ist seine Ungenauigkeit bezüglich der Vorhersage auf das Vorliegen einer PCA-Erkrankung, was wiederum unnötige Diagnostik und deren Nebenwirkungen nach sich ziehen kann.

 

► Studieninterpretation

In großen, teils verblindet durchgeführten, Studien konnte festgestellt werden, dass das PSA-basierte PCA-Screening weder die krebsspezifische Sterberate noch die Gesamtsterblichkeit der untersuchten Patienten beeinflusste. Das Hauptproblem dieser Studien lag jedoch darin, dass ein erheblicher Anteil der im Kontrollarm registrierten Teilnehmer (eigentlich ohne PSA-Messung), trotzdem PSA- Bestimmungen erhalten hatte und somit eine Kontamination dieser Kontrollgruppe resultierte. Die schwedische ERSPC-Studie konnte bei einer sauber geführten Kontroll- gruppe im Langzeitverlauf zeigen, dass die PSA-Bestimmung sehr wohl zu einer Sen- kung der krebsspezifischen Sterberate von bis zu 44 Prozent führte. Ein weiterer erheblicher Faktor war eine durch die PSA- Messung bedingte Vermeidung einer mög- lichen Tumoraussaat (Metastasierung) um 42 Prozent. Das Prostatakarzinom ist im metastasierten Stadium unheilbar. Für die Betroffenen bedeutet dies Nebenwirkungen durch die eingesetzten Medikamente, Be- schwerden, die durch die Metastasen ver- ursacht werden und eine potentiell deutlich verkürzte Überlebenszeit. Dies alles kann zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen und verursacht nicht zuletzt hohe Kosten im Gesundheitssystem. Abhilfe bei der Schwierigkeit der PSA- Interpretation liefern erste Ergebnisse der sogenannten PROBASE-Studie. Hierbei wurde festgestellt, dass eine Basis-PSA-Bestimmung zwischen dem 45. und 50. Lebensjahr einen zuverlässi- gen Parameter für die Entstehung eines Prostatakarzinoms in den nächsten drei Jahrzehnten liefern kann. Männern, deren PSA-Wert bei < 1,5 ng/ml lag, wurde ein niedriges Risiko attestiert, während Männer mit PSA-Werten ≥ 3 ng/ml in die Hochrisikogruppe eingestuft wurden. Die Intervalle der weiteren Kontrollen richteten sich nach der Risikoklassifikation und wurden in die aktuelle Fassung der Leitlinie implementiert.

 

► Weiterführende Diagnostik

Seit einigen Jahren spielt die multiparametrische Magnetresonanztomografie (mpMRT) der Prostata bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms eine immer wichtigere Rolle und wird in der aktuellen Leitlinie zur Primärdiagnostik empfohlen. Auch für die künftige PCA-Screening- Strategie könnte der mpMRT zusätzlich zur PSA-Bestimmung eine entscheidende Bedeutung insofern zukommen, als dass beide Parameter zusammen genommen die Entscheidung zum weiteren Vorgehen bestimmen und die Trefferquote eines behandlungsbedürftigen PCA deutlich erhöhen können.

 

► Zusammenfassung und Ausblick

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes und kann unbehandelt tödlich verlaufen. Aus diesem Grund wird eine Screening-Untersuchung bei Männern ab dem 45. Lebensjahr empfohlen. Es bestehen einige gesicherte Risikofaktoren, die die Entstehung eines PCA begünstigen, dabei ist die genetische Prädisposition von außerordentlicher Be- deutung für Angehörige von Betroffenen. Sollte eine Früherkennungsuntersuchung gewünscht sein, ist die Bestimmung des PSA-Wertes zu empfehlen. Hierzu sollte im Alter von 45 bis 50 Jahren eine Basis- PSA-Bestimmung vorgenommen werden und die weiteren Untersuchungsintervalle anhand dieses Wertes nach Risikoeinschätzung festgelegt werden. Zukünftig wird die mpMRT der Prostata zur präziseren Diagnostik bei vor allem PCA beitragen und sicherlich eine wichtige Rolle für die Screening-Untersuchung einnehmen.

 

Literatur

[1] S3-Leitlinie Prostatakarzinom. Langfassung. Mai 2021. https://www.leitlinienprogramm- onkologie.de/fileadmin/user_upload/Down- loads/Leitlinien/Prostatatkarzinom/Version_6/ LL_Prostatakarzinom_Langversion_6.0.pdf; Abruf am 16.10.2023. [2] Zentrum für Krebsregisterdaten. März 2018. http://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Home/ homepage_node.html; Abruf am 16.10.2023. [3] Gesundheitsleitlinie für Patienten „Früherken- nung von Prostatakrebs“. Juli 2015. https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/ fileadmin/user_upload/Downloads/ Patientenleitlinien/Prostatakrebs/ Patientenleitlinie_Prostatakrebs_Frueherken- nung-1870075.pdf; Abruf am 16.10.2023. [4] Martin, R.M. et al. Effect of a low-intensity PSA-based screening intervention on prostate cancer mortality: the CAP randomized clinical trial. 2018. JAMA 319(9): 883 – 95. [5] Andriole, G.L. et al. Prostate cancer screening in the randomized lung, colorectal and ovarian cancer screening trial: mortality results after 13 years of follow-up. 2012. J Natl Cancer Inst 104: 125 – 32. [6] Schröder, F.H. et al. Screening and prostate cancer mortality: results oft the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. 2014. Lancet 384: 2027 – 35. [7] Arsov, C. et al. Prospective randomized evalu- ation of risk-adapted prostate-specific antigen screening in young men: the PROBASE trial. 2013. Eur Urol 64: 873 – 5. [8] Vickers, A.J. et al. Strategy for detection of prostate cancer based on relation between pro- state specific antigen at age of 45-55 and long term risk of metastases: case control study. 2013. BMJ 346: 2023. [9] Grenabo, A. et al. Role of magnetic resonance imaging in prostate cancer screening: a pilot study within the Göteborg randomized screening trial. 2016. Eur Urol 70: 566 – 73. 26. Jahrgang Nr. 1/2024 Onkologische Pharmazie 7

Aktuelles aus der Andrologie

  1. Die sexuell übertragbaren Erkrankungen nehmen weltweit, aber auch in Deutschland, kontinuierlich zu. Syphilis-Fälle haben sich seit dem Jahr 2000 verzehnfacht und andere sexuell übertragbare Infektionen wie Chlamydien, Gonorrhö, Hepatitis und Herpes werden zunehmend wieder häufiger. Die Impfrate gegen Humane Papillomviren, welche ursächlich sein können für Gebärmutterhalskrebs, Analkarzinome und Krebsarten aus dem Kopf-/Halsbereich ist mit 60% Impfrate bei den Mädchen und mit nur 25% bei den Jungen deutlich zu niedrig , um eine Herdenimmunität in der Bevölkerung zu etablieren.  

2. In einer großen Querschnittsstudie mit knapp 3000 Probanden ( Rahban R et al fertil Steril 2023 ) konnte ein Zusammenhang zwischen einer häufigen Nutzung von Handys und einer niedrigen  Spermienkonzentration festgestellt werden: bei Studienteilnehmern, welche ihr Handy bis zu 20 mal pro Tag benutzt hatten, konnte eine Reduktion der Spermienkonzentration von 21 % nachgewiesen werden. Im Studienzeitraum 2012-2018 schwächte sich dieser Effekt ab, sodaß man diese positive Entwicklung mit dem Übergang des Mobilfunknetzes 2G auf 3G und später auf 4G zurückführt.  

3. Eine dänische Registerstudie mit 1000 weiblichen Probanden konnte nachweisen, das die Impfung gegen humane Papillomviren bei Mädchen vor dem 17. Lebensjahr neben dem Risiko für Gebärmutterhalskrebs auch das Risiko für Analkarzinome um 70% senkt. (Baandrup Let al. J Natl Cancer Inst 2023 )  

4. Seit vielen Jahren besteht ein Trend zur späteren Elternschaft .Bereits in diversen Studien  konnte belegt werden , daß das väterliche Alter Einfluss sowohl auf die Schwangerschaft hat( höhere Fehlgeburtsrate, schlechteres Outcome bzw. Lebendgeburt bei künstlicher Befruchtung durch nachlassende DNA- Reparaturmechanismen in den Spermien ) als auch ein signifikant erhöhtes Risiko einer Tumorerkrankungen bei den Nachkommen besteht durch Zunahme der Telomerlänge der Spermien. Trotz dieser Erkenntnisse gibt es bisher noch keine eindeutige Empfehlung zur „nicht-medizinischen„Kryokonservierung von Spermien ( Social freezing ) um die Fertilität von Männern im „ höheren „ Alter zu sichern.  

Für Sie gelesen in UroNews Dezember 23

Ergebnisse vom Urologenkongress 2023

 

Andrologie

Ejakulatanalyse bei unerfüllten Kinderwunsch:

• Karenzzeit von 4-5 Tage beachten
• Ejakulatvolumen muss korrekt bestimmt werden
• mindestens 2 Ejakulatuntersuchungen sind Vorraussetzung für Therapieentscheidungen
• eine korrekte Einordnung der Parameter sind entscheidend über Massnahmen der künstlichen Befruchtung und den damit verbundenen gesundheitlichen Risiken für die Frau

Gendiagnostik bei Infertilität

• die Häufigkeit liegt bei 5 % bei Oligoazoospermie und bei 25% bei Azoospermie
• insgesamt sind über 300 verschiedenen Infertilitätsgene bekannt – und es werden jährlich mehr

Neurourologie

• Neurologen und Urologen sehr unterschiedlich
• Urologen schätzen Lebensqualität als schwerer eingeschränkt ein
• interdisziplinäre Weiterbildung und Zusammenarbeit werden von den betroffenene Patienten als notwendig erachtet und gewünscht
• 50% beider Fachrichtungen sehen die Problematik in ihrer Facharztausbildung unterrepräsentiert

Beckenboden/ Urologie der Frau

• Frauen mit vaginalen Prolaps leiden häufig an Schmerzen und Symptomen einer überaktiven Blase
• Vaginale Prolapskorrektur bessert / heilt zu großen Prozentsatz die Beschwerden

Aging male

• der HbA1c-Wert ( Langzeitwert des Blutzuckerspiegels) scheint Symptome des alternden Mannes vorhersagen zu können

Kinderurologie

• 70% der Grundschüler vermeiden die Benutzung von Schultoiletten
• um Gang auf Schultoilette zu vermeiden, sind die Kinder bereit den ganzen Tag nichts zu trinken

Vorhautbeschneidung

• Effekte auf Sexualfunktion sind zu vernachlässigen
• 4,8 % Komplikationsrate
• 0,08 schwerwiegende Komplikationen
• Vorhautverengung bei Kindern: topisches Kortison = 1.Therapie der Wahl

Hodentumor

• 52% der Hodentumorpatienten weisen eine reduzierte Anzahl an Spermien auf , was die Wichtigkeit der Kryokonservierung von Spermien vor der Therapie aufzeigt
• es besteht keine Korrelation zwischen Spermienqualität und Tumorstadien
• Hodentumorentstehung bei infertilen Männern liegt bei bis zu 6 % ( 0,43 % bei fruchtbaren Männern)

Prostatakarzinom

• Doppelhormontherapie oder Trippletherapie ist mittlerweile „standard of care“  beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom
• Chemotherapie sollte so früh wie möglich eingesetzt werden solange Patienten noch fit genug sind
• Osteoprotektion unter Therapie wichtig für Lebensqualität
• PSMA-Radioligandentherapie hat sich bereits etabliert

Bis zu 75 % der Patienten  während und 35%  der Patienten nach der Therapie sind davon betroffen. Alte, fehlende „Gedächtnisreserve“, Depressionen oder Angststörungen können die kognitive Einschränkung triggern.  

Therapie

• Sport und Bewegung ( z.B.: 150 Minuten pro Wochen konnten im Tiermodell zeigen, dass diese Massnahme einem kognitiven Abbau vorbeugt)
• Verhaltenstherapie: bisher konnten Studien noch keinen eindeutigen Benefit nachweisen,sodaß eine psychotherapeutische Behandlung nicht generell empfohlen werden kann
• kognitives Training: eine Metaanalyse aus 19 Studien zu einem kognitiven Rehaprogramm zeigte eine Verbesserung in mindestens 1 Domäne
• medikamentöse Therapie: bisher noch keine Evidenz in der aktuellen Studienlage

   Trotz des negativen Einflusses auf Lebensqualität und berufliche/soziale Teilhabe der Betroffenen gibt es leider bisher noch keine flächendeckende Begleitung und einheitlichen Therapiestandard.